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Das TARMED / TARDOC Desaster

DMZ –  MEDIZIN / POLITIK ¦ Dr. Andreas Keusch ¦

KOMMENTAR

 

Mit Einführung KVG anno 1996 bauten die bürgerlichen Parteien, allen voran die ehemalige CVP, das bisherige Krankenversorgungssystem in eine profitorientierte, über Retrozessionen gezielt geförderte, unterdessen über 85 Milliarden Franken schwere, mengenausweitende «Gesundheitsindustrie» ohne jeglichem medizinisch transparentem Beleg, sowie Förderung und Optimierung der Behandlungsqualität, wie dies das KVG zur Wahrung der Wirtschaftlichkeit, resp. Finanzierbarkeit durch die Patient*Innen sowie Prämien- und Steuerzahler*Innen gemäss den gesetzlich verankerten WZW-Kriterien theoretisch einmal vorgesehen hat, um. Die damit verbundenen Kosten haben in Folge einen monströsen kostenverursachenden administrativen Aufwand zur Erzielung der jeweiligen wirtschaftlichen Eigenwünsche nach sich gezogen. Diese administrativen Kosten ohne jeglichem medizinischen Zusatznutzen werden natürlich ebenfalls versucht, über entsprechende Tarifanpassungen, wie z.B. «TARDOC», betriebswirtschaftlich auf die Patientenzahler profitoptimierend abwälzen zu können. Zu Recht? Müssen wir uns dies als offensichtlich neoliberal ausgenützte «eierlegende Wollmilchsau», resp. Prämienzahler*Innen tatsächlich noch länger gefallen lassen?      

 

«Die Selbstverständlichkeit der Leistungserbringer FMH

sowie «Curafutura»,

sich auf Kosten der Prämien- & Steuerzahler

im Selbstbedienungsladen «Schweizer Gesundheitssystem»

ohne nachweislich transparente medizinische

Qualitätsförderung & Qualitätskontrolle

gezielt wirtschaftlichkeitswahrend bereichern zu können.»

 

 

1. Reformationsbedarf Tarifstruktur «TARMED»

Das per 1. Januar 2004 eingeführte Abrechnungssystem «TARMED» der Leistungserbringer im vorliegenden Selbstbedienungsladen der «Obligatorischen Krankenpflegeversicherung» OKP zur Abrechnung der erbrachten ambulanten Leistungen in den Arztpraxen sowie in den Spitälern gegenüber den Krankenversicherungen stellt ein beispielloses Bankrottversagen der involvierten Parteien um entsprechend politisch lobbyierte wirtschaftlichkeitswahrende pekuniäre Eigeninteressen mit zusätzlich höchst inkompetenten realitätsfremden staatlichen Eingriffen durch den Leiter des EDI mit dessen politisch mehrheitsfähigen Handlangern des «Bundesamtes für Gesundheit» BAG bei der Anpassung der Tarifstrukturen per 1. Januar 2018 dar.

 

Die daraus resultierende leicht nachvollziehbare Unzufriedenheit der Leistungserbringer führte so zu einem eigennützigen Alleingang der FMH mit dem Branchenverband «Curafutura», resp. einer Ausarbeitung einer neuen Tarifstruktur «TARDOC», jedoch ohne Miteinbezug der Spitäler und dem zweiten Krankenkassenverband santésuisse. Ganz zu schweigen des fehlenden Miteinbezuges der grössten Gruppe dieser Abrechnungssysteme, den Patienten, resp. den Prämien- und Steuerzahlern, welche die eingeforderten Tarife ohne jegliche medizinisch transparente Qualitätskontrolle der erbrachten Dienstleistung einfach zu berappen haben.

 

Obwohl für alle ersichtlich ein dringender Bedarf einer Anpassung der Tarifstruktur besteht, welche zudem endlich die Bedingungen des medizinischen Klinik- und Praxisalltages möglichst realitätsnah widerspiegeln sollte, um betriebswirtschaftlich korrekte Vergütungen ohne gleichzeitig patientensicherheitsgefährdende, mengenausweitende finanzielle Fehlanreize sicherstellen zu können, hat der Bundesrat am 1. Juli 2021 «TARDOC» eine Ablehnung, resp. Nachbesserung erteilt.

 

Zu Recht?!

 

 

2. Gesetzliche Ausgangslage KVG zur Kostensteuerung im Schweizerischen Gesundheitssystem

Mit der Einführung der «Obligatorischen Grundversicherung» anno 1996 hat man mit der Anwendung der sogenannten WZW Kriterien – Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit – gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG theoretisch die Grundlage zur Abgeltung sämtlicher Leistungen im Schweizerischen Krankenversicherungssystem gelegt.

 

Analysen zur Umsetzung dieser Kriterien, um medizinisch und betriebswirtschaftlich korrekte Vergütungen der erbrachten medizinischen Dienstleistungen erbringen zu können, weisen jedoch schwere Mängel bei der Einforderung, Umsetzung und Kontrolle durch Bundesrat, Bundesbehörden, Kantonalen Gesundheitsbehörden sowie unseren Leistungserbringern auf.

 

2.1. Politisch Mangelhafte Umsetzung der WZW Kriterien

Der ehemalige Präsident der FMH, Hans-Heinrich Brunner, hat in dessen Buch «Die Schweiz hat das beste Gesundheitssystem – hat sie das wirklich?» die gesetzlich verankerten möglichen Instrumente zur Leistungs- und Kostensteuerung 2011 wie folgt kritisiert:

 

«Das KVG bietet die gesetzliche Handhabe, nur wissenschaftlich fundierte, zweckmässige und wirtschaftliche Leistungen zur Abgeltung im Sozialversicherungssystem zuzulassen. dies tönt beeindruckend; die Realität ist aber eine sehr andere:

  • Weder die Versicherer noch das zuständige Bundesamt verfügen über genügend qualifizierte Mitarbeiter und Instrumente, um basierend auf wissenschaftlichen Studien bzw. Metaanalysen Nutzen und Kosten von Leistungen zu beurteilen. Praktische Folge ist, dass diese Kenntnisse bei speziellen Anbietern für teures Geld eingekauft werden müssten, wofür die zur Verfügung stehenden Mittel nicht in Ansätzen ausreichen.
  • Dass die gemäss KVG zuständigen Kommissionen, die nur 3-4 Mal pro Jahr tagen, mit Experten bestückt seien, ist abgesehen von einzelnen Ausnahmen eine schöngeredete, fromme Mär. Die Kommissionen haben im Wesentlichen die Funktion einer vereinfachten Vernehmlassung bei den politisch relevanten «stakeholders». Dies bedeutet, dass diese Kommissionen durch beinharte Interessensvertretung bestimmt werden und Entscheide nach dem bewährten Prinzip «Gibst du mir die Wurst, so lösch ich dir den Durst» getroffen werden, ein Prinzip, dass in der wissenschaftlichen Methodik bzw. Beweisführung nicht wirklich verankert ist.
  • Das EDI hat sich, früher aus ideologischen Gründen, später aus Angst vor Arbeit und Kosten, stets geweigert, eine Positivliste aller zu bezahlenden Leistungen zu schaffen. Zur Anwendung kommt eine selektive Negativliste, die durch die Grundversicherung nicht zu bezahlende Leistungen aufführt. Der Inhalt dieser Liste ist völlig arbiträr, weil das Verfahren zur Aufnahme durch die Organisationen der Leistungserbringer und vor allem der Krankenversicherer eingeleitet werden kann. Gleichsam im Anhang entsteht eine ebenso unvollständige wie arbiträre Positiv- und gleichzeitig Negativliste, enthaltend die Leistungen, für die die Leistungspflicht bejaht oder abgelehnt wurde (KVG-Leistungsverordnung).
  • In aller Regel werden neue Behandlungen einfach in Rechnung gestellt und bezahlt. Nur Narren beschreiten den Weg einer Beurteilung durch die Leistungskommissionen.

  • Einzige Ausnahme sind die Medikamente und teilweise Mittel und Gegenstände, für die Positivlisten, vor allem die sogenannte Spezialitätenliste für Medikamente, zur Anwendung kommen. Im Sektor Mittel und Gegenstände sind nur die einfachen, in einer Apotheke oder verwandten Institutionen zu beziehenden Mittel und Gegenstände geregelt, nicht aber die teuren Medizinalprodukte wie Endoprothesen, Schrittmacher, künstliche Herzklappen usw.

  • Medikamente sind einer administrativen Preisregulierung unterworfen, die weitgehend nach dem Prinzip des sog. «reference pricing» erfolgt. Der Vergleich mit anderen Ländern ist aber in der Schweiz methodisch unausgegoren und völlig arbiträr. Kriterien bezüglich der Auswahl dieser Länder wurden nie formuliert, was zu einem endlosen Streit zwischen Preisüberwachung, EDI, Versicherern und Pharmabranche hinsichtlich der zu wählenden Länder geführt hat.

Wie die durchschlagend positiven Erfahrungen mit dem differenzierten Selbstbehalt für Originalpräparate und Generika gezeigt hat, wären aber Medikamente durchaus «wettbewerbsgängig» Das Ganze war ein kurzes Aufflackern von Innovation, das von der Administration wie von der Pharmabranche in stiller Kumpanei weitgehend unwirksam gemacht wurde. Im wieder erstandenen Dunkel lässt sich’s doch viel besser mauscheln, was allen Beteiligten allen verbalen Kraftmeiereien zum Trotz doch viel besser gefällt.

  • Die Unfallversicherer sind von diesen Regelungen nicht betroffen. Sie beschreiten bei der Zulassung bzw. Bezahlung von Behandlungen, Medikamenten, Mitteln und Gegenständen eigene Wege. Damit entstehen sich konkurrenzierende Systeme im gleichen Regelungsbereich mit Hebelwirkungen des einen auf das andere System, die kundige Leistungserbringer sehr wohl auszunützen wissen. Ob eine härtere Gangart der Unfallversicherer bzw. die Teilrevision des UVG (Falls diese denn je zustande kommt) hier Veränderung schafft, muss zum jetzigen Zeitpunkt offenbleiben.
  • Selbst wenn solche Positivlisten medizinischer Leistungen bestehen würden, bliebe es mehr als fraglich, ob die Krankenversicherer willens und vor allem in der Lage wären, diese zu handhaben. Zu Ihrer Ehrenrettung ist anzufügen, dass reine Positivlisten ohne Relation zu Diagnosen nicht zielführend sind. Die Erarbeitung von diagnosekorrelierenden Leistungslisten erfordert erhebliche finanzielle Ressourcen und vor allem grosses Know-how, das in den zuständigen Amtsstellen nicht vorhanden ist. Da ist es doch einfacher, Milliarden zur Prämienverbilligung in das System zu pumpen.

 

Als zusammenfassender Befund ergibt sich, dass die WZW-Vorgaben gemäss Gesetz das Angebot – und indirekt auch die Preise medizinischer Leistungen – sehr wohl steuern könnten, dies in praxi aber nicht tun, weil das nötige Fachwissen nicht vorhanden ist, die Prozesse ungeeignet und die Interessen involvierter Interessensgruppen dominierend sind.»

 

Brunner H.H., Locher H.

Die Schweiz hat das beste Gesundheitssystem – hat sie das wirklich?

EMH Schweiz. Ärzteverlag Ag Basel, 2011; S50-52.

 

 

Gemäss FMH sollte die Vergütung aller medizinischer Leistungen die damit anfallenden betriebswirtschaftlichen Aufwendungen bei der Tarifierung entsprechend mitberücksichtigen. Doch müssen Patient*Innen und Prämien- und Steuerzahler*Innen nun tatsächlich für medizinisch fragwürdige, nicht zweckmässige Leistungen aufkommen, welche zur Wahrung der Wirtschaftlichkeit unserer Dienstleister einfach als selbstverständlich eingefordert wird, ohne dessen Nutzen für den Patienten tatsächlich belegen zu müssen?

 

Erst wenn die WZW-Kriterien Wirksamkeit und Zweckmässigkeit durch unsere Leistungserbringer medizinisch korrekt zu deren erbrachten Leistungen umgesetzt werden, lassen sich im Anschluss daran die Vergütungen zu medizinisch zweckmässigen Dienstleistungen, betriebswirtschaftlich in entsprechenden Tarifsystemen wie TARMED, TARDOC, SwissDRG, ökonomisch angemessen berechnen.

 

«Tarife – ob Einzelleistungstarife («fee for service») oder Pauschaltarife, z.B. DRG, ist von sekundärer Bedeutung – sind sehr wohl geeignet, das Erbringen von Leistungen hinsichtlich Zahl, Preis, Durchführenden und Ort der Durchführung zu steuern, womit die wichtigsten Determinanten der Kosten angesprochen sind.

 

Tarife können diese Wirkung entfalten, wenn

  • sie kontinuierlich aktualisiert werden

  • ihre korrekte Anwendung kontrolliert wird

  • unkorrektes Verhalten der Leistungserbringer sanktioniert wird

 

Die Erfahrungen mit TARMED illustrieren dies. Der Tarif hat sein Potential zunehmend eingebüsst, weil die Liste der Leistungen wie auch die bestimmenden Eckwerte veraltet sind, seine Anwendung seitens der Krankenversicherer nur punktuell kontrolliert wird und seine Bestimmungen – vorwiegend im Krankenversicherungsbereich – meist ungestraft verletzt werden können.

 

Zusammenfassend ergibt sich, dass Tarife ein Steuerungspotential haben, das aber in der Schweiz durch die für Ihre Handhabung verantwortlichen Stellen nicht andeutungsweise ausgeschöpft wird.

 

Die hinter diesen Tarifen liegenden Konzepte sind Auslaufmodelle, weil sie die Tätigkeit von Ärzten und Spitälern nicht zeitgemäss korrekt abbilden. Dies gilt nicht nur für die Einzelleistungstarife, sondern auch für die in Vorbereitung stehenden Pauschalen aufgrund eines völlig veralteten Diagnosesystems den abzugeltenden medizinischen Spitalleistungen zugeordnet werden. Es fehlt hier der Raum, dies detailliert darzulegen. Auf zwei praktische Konsequenzen ist aber hinzuweisen:

  • Die angesprochene Verwerfung ist genau der Ort, wo die Manipulation der Leistungserbringer, die von den USA nur auf unsere Verhältnisse kopiert werden müssen, ansetzen werden.

  • Im Bereich Spital ambulant wird weiter der TARMED zur Anwendung kommen. Aus diesem Systembruch wird eine üppige Fauna von Umgehungspraktiken für jeden der beiden Tarife spriessen.»

 

Die Problematik bei der Umsetzung der WZW-Kriterien besteht nun leider darin, dass man die Tarifsysteme wirtschaftlichkeitswahrend auf einem Pool von medizinischen Leistungen aufbaut, welche in deren medizinischen Nutzen je nach Eigeninteresse der diversen Beteiligten im Schweizer Sozialversicherungssystem nicht weiter streng medizinisch kontrolliert und optimiert werden müssen, um die wirtschaftlichen Vorstellungen, Bedürfnisse und die zusätzlich damit administrativen Aufwendungen der einzelnen Protagonisten des Schweizer Gesundheitssystems so einfach auf Kosten der Patient*innen, Prämien- und Steuerzahler*Innen abwälzen zu können. Ökonomische Eigenbedürfnisse unterwandern so die medizinische Sorgfaltspflicht und Ethik, was das Schweizerische Gesundheitssystem zu einem höchst ineffizienten Selbstbedienungsladen degradiert, welches die Patient*Innen sowie Prämien- und Steuerzahler*Innen einfach ohne Mitspracherecht zu «Schlucken» haben.

 

2.2. Das KVG als neoliberales Marktwirtschaftsförderexperiment der CVP («Die Mitte»)

Nicht die SP Schweiz, wie vom bürgerlichen Volke gerne im politischen Machtkampf aufgeführt, sondern die CVP, heute «Die Mitte», war unter Alt-Bundesrat Flavio Cotti der Auftraggeber der angeblich marktgerechten, resp. marktfördernden Umgestaltung des aktuell vorliegenden KVG’s und damit einhergehend des Umbaus des bisherigen Krankenversorgungssystems in einen neoliberalen Selbstbedienungsladen unserer Leistungserbringer, Dienstleister und Krankenversicherungen. Letztere wurden von der Politik als Steuersystem der Patientenströme sowie dem Leistungsangebot explizit vom KVG als Dienstleister ausgeklammert, um die wirtschaftlichen Eigeninteressen der Politik im Schweizerischen Gesundheitssystem durchsetzen zu können.

 

 

 

Keusch A.

Entwicklung Gesundheitskosten & Grundversicherungsprämien

Medvice, Pfäffikon SZ, 7. September 2016

 

Die damalig an der Umgestaltung des KVG’s beteiligten zukünftig sich neu bereichern könnenden Krankenkassenlobbyisten im Schweizer Sozialversicherungssystem , wie z.B. Thomas Braun, heute SokratesGroup, Zürich, erhielten dabei den politisch mehrheitsfähigen Auftrag, ein Marktgesetz zur Etablierung einer profitablen Gesundheitsindustrie, im speziellen der gezielten Förderung der privaten Versicherer, zu etablieren, welches so den Grundstein für die heutige politische Fehlentwicklung des Schweizer Gesundheitssystems auf allen Ebenen zu legen vermochte: Der gezielte ökonomisierte Umbau des Krankenversorgungssystems in eine neoliberal äusserst profitable «Gesundheitsmaschinerie».

 

«Anfangs war es noch Wundergesetz und hatte alle begeistert: Ärzte, Pharmaindustrie, Medizinalausrüster, ja selbst die Bauindustrie hat profitiert. Man errichtete neue Spitäler, Praxen und so weiter. So konnte die Wirtschaft angeschoben werden. Ich kenne in der Schweiz kein vergleichbar starkes Konjunkturprogramm.

 

Wer hätte dabei ahnen können, dass wir ein Gesetz entwickeln, das am Ende das Bruttoinlandprodukt (BIP) rettet? Die Kostensteigerung im Gesundheitswesen ist der einzige Grund, warum das BIP in der Schweiz nicht negativ ist. Das muss man sich mal vorstellen. Doch Handkehrum wurde die Bevölkerung zur Übernutzung erzogen. Wir hatten zwar Bedenken, dass es eine Leistungsausweitung geben könne, aber diese Dimension war unvorstellbar.

 

Wir bekamen anschliessend den Leistungskatalog nicht in den Griff. Mit der komplexeren Medizin wurden die Behandlungen umfangreicher und teurer. Gleichzeitig wurden Überleistungen belohnt. Ein Arzt wird dafür nicht bestraft. Macht er hingegen zu wenig, müsste er haften. Gleiches gilt für Patienten. Dazu kommt der «Moral Hazard»: Wenn gesunde Menschen sich einen Arztbesuch gönnen, nur weil sie denken, die hohen Prämien berechtigen sie dazu.

 

Auch die Versicherungen haben profitiert. Beispielsweise mit Managementlöhnen, die sich vervielfacht haben. Zudem haben wir die Lohnentwicklung bei den Ärzten unterschätzt. Ein Blick auf die USA wäre gut gewesen. Spitzenkräfte verdienen heute schnell einmal 600'000 Franken im Jahr.

 

Ein Teil der Behandlungen ist dabei schlichtweg unnötig und wirkt schlecht. An einem Ärztekongress beschrieben Referenten eine dramatische Ineffizienz: Von 100 Personen, die zum Arzt gehen, bekommen 50 die richtige Diagnose. Von diesen 50 erhalten 25 die richtige Therapie. Und 12 von diesen 25 wären ohne Therapie schneller gesundet. Klar, das ist Statistik und gilt nicht für jeden Einzelfall.

 

Das Problem an dieser Entwicklung im Schweizer Gesundheitssystem liegt in der Gesetzesentwicklungs-Kultur. Die Juristen sind dabei unheimlich kreativ, wenn es um Geld geht. Im letzten Jahrhundert passte es. Doch der parlamentarische Prozess kam der extremen Komplexität und Geschwindigkeit nicht mehr gerecht werden. Die vorbereiteten Fliesstexte überfordern in der Menge jeden Menschen. In Folge wird fokussiert und das grosse Ganze gerät aus dem Blickfeld. Erkennt man am Ende der Gesetzesentwicklung ein Problem, kann kaum mehr an den Anfang zurückgekehrt werden.

 

Da Parlamentarier sich in der Schweiz konstant im Wahlkampf befinden, können sie einen selbsterkannten Irrtum nur noch schwer korrigieren. Das führt dazu, dass viele Gesetze bereits vor Inkrafttreten Revisionsbedarf haben.

 

Dabei macht es nun keinen Sinn, jemanden zu beschuldigen. Lobbyisten wollen für sich das Beste herausholen. Das ist verständlich. Um jedoch das Gleichgewicht zu halten, wären viel Ethik und Moral nötig. Diese Werte müssen aber von den Auftraggebern kommen. Die Frage ist also: Wie können sie aufrichtig sein und trotzdem Ihre Interessen wahrnehmen?»

 

Ruoss G. Gesundheitskosten: Ex-Lobbyist packt aus:

«Wir hatten alle wenig Ahnung, was wir taten».

Obersee Nachrichten, 22. Februar 2018; S. 17.

 

 

Das Gleichgewicht mit Ethik und Moral zu halten? Dies, wo im Interesse der Gesundheitsindustrie die Politik auf Bundesratsstufe das KVG nach wirtschaftlich eigenem Gutdünken, z.B. im Interesse der Pharmaindustrie, zu manipulieren beliebt, den Leistungserbringern und Dienstleistern so einen pekuniären Freipass, resp. einen «Selbstbedienungsladen» ausstellt, der einfach ab und zu mit ein paar kleinen ökonomischen Korrekturen wieder etwas in die Schranken gewiesen werden muss?!

 

 

 

Keusch A.

Entwicklung Gesundheitskosten & Grundversicherungsprämien

Medvice, Pfäffikon SZ, 7. September 2016

Untersuchungsbericht der «Parlamentarischen Verwaltungskontrolle»

13. Juni 2013

Bundesgerichtsurteil 9C_417/2015

14. Dezember 2015

Ohne systematische Einhaltung der gesetzlich vorgeschriebenen Grundlagen zur Abgeltung sämtlicher Leistungen im Schweizerischen Krankenversicherungssystem gemäss WZW nach Art. 32 Abs. 1 KVG stehen im Schweizer Gesundheitssystem seitens Politik, Leistungserbringer und Dienstleister so eben nur noch die wirtschaftlichkeitswahrenden Eigeninteressen im Vordergrund. Deswegen wurde eben nie eine Positivliste auf Basis medizinisch adäquater Qualitätsförderung und Qualitätskontrolle erstellt, was unterdessen zu einer entsprechend lukrativen unkontrollierbaren Leistungsausweitung von medizinischen Indikationen führte, ohne dabei medizinische Rechenschaft zu den vorliegenden Indikationen und Behandlungserfolgen des willkürlich vorliegenden Leistungskataloges ablegen zu müssen. Enorme Effizienzprobleme im Schweizer Gesundheitssystem, welche gemäss FMH bei der betriebswirtschaftlichen Leistungsvergütung dieses Leistungskataloges gemäss «TARDOC» selbstverständlich miteinberechnet, ohne dabei einen medizinisch transparenten Nutzenbeleg vorlegen zu müssen und von den Patient*Innen, den Prämien- und Steuerzahler*Innen einfach als selbstverständlich vorausgesetzt bezahlt werden muss.

 

«Zusammenfassend kann gesagt werden, dass Kosten-/Nutzenbewertungen in der Medizin ein sehr wertvolles Instrument sind, um die medizinische Versorgung zu optimieren. Die angeführten Referenzpunkte verdeutlichen denn auch den dringenden Handlungsbedarf. Bei den Kosten-/Nutzenbewertungen gilt es vorweg zu betonen, dass nicht nur die finanziellen Aspekte im Vordergrund stehen, sondern dass diese immer auch mit der Wirksamkeit der medizinischen Leistung in Beziehung stehen müssen.

 

Mit Blick auf den Hauptanwendungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wurde dargelegt, dass das bestehende WZW-Konzept – entgegen der oft abgeführten Meinung – grundsätzlich genügen würde, um gute Kostenübernahmeentscheidungen zu treffen. Der Gesetzgeber hat mit diesem Konzept einen klaren Handlungsspielraum geschaffen, der (bis zum Myozyme-Entscheid) durch Lehre und Rechtsprechung massvoll präzisiert wurde. Der Handlungsspielraum ermöglicht den rechtsumsetzenden Behörden, ihre Behördenspraxis flexibel auf den steten wissenschaftlichen Fortschritt abzustimmen. Die nötige Flexibilität durch eine Positivierung zusätzlicher Normen einzuschränken scheint unseres Erachtens nicht zwingend besser zu sein. Verbesserungswürdig ist hingegen die Transparenz und dies nicht nur in der Kommunikation hinreichend konkretisierter WZW-Kriterien (z.B. auf Verordnungsebene), sondern auch und vor allem in der Offenlegung der Kostenübernahmeentscheidungen.

 

Schliesslich wird sich die Politik auch der schwierigen Frage annehmen müssen, inwiefern der medizinischen Versorgung allenfalls Grenzen gesetzt werden sollen. Neben der Eliminierung von Fehlanreizen in der medizinischen Versorgung und dem Ausbau der Eigenverantwortung ist die Politik insbesondere auch gefordert eine Grenze festzulegen, bis zu welchem Punkt ein Kosten-/Nutzenverhältnis noch vertretbar erscheint, um von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung finanziert zu werden.»

 

Widrig D., Tag B.

Rechtliche Aspekte der Kosten-Nutzenbewertung in der Medizin

hill, Zeitschrift für Recht und Medizin, Nr. 68; 2012

 

 

Das bisherige bewusste pekuniär eigennützige Missachten der Kosten-/Nutzenbewertung gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG durch die Politik, der Leistungserbringer, Dienstleister und Krankenversicherungen resultiert nun eben in der vorliegenden heillos überbordenden Kostenentwicklung der OKP in den letzten beiden Jahrzehnten, was seitens der Politik und der Krankenversicherungen zu rein willkürlichen, ökonomisch gesteuerten Korrekturmassnahmen wie z.B. den Fallpauschalen, Globalbudgets, Managed Care Modellen etc. führte. Alle Seiten rüsten dabei administrativ ständig weiter auf, um seitens der Leistungserbringer, Dienstleister, Versicherungen die eigene Wirtschaftlichkeit wahren sowie die Kosten seitens der Politik, Gesundheitsbehörden, Krankenversicherungen für die Prämien- und Steuerzahler angeblich – genau analysiert jedoch heuchlerisch verlogen - tragbar ausgestalten zu können.

«Ich sehe keinen Nutzen der DRGs. Wenn sie überhaupt einen Nutzen haben, dann für die Bürokratie, welche im DRG-System sinnlose und unbegrenzt ausufernde Möglichkeiten findet, den Papierkrieg zum Schaden unserer Patienten ins Absurde zu steigern. DRGs und „Leistungserfassung“ richten sich auf eine subtile Art gegen die Patienten und gegen die Qualität der medizinischen Leistungen. Sie erhöhen den „Druck auf die Ärzteschaft, defizitäre und administrativ aufgeblasene Institute durch entsprechende Anpassung der Medizin und maximale Fallzahlenakkumulation zu subventionieren“.

Die Einführung der DRGs und weiterer administrativer Hürden hat eine jetzt schon hypertrophe Administration noch vergrößert und eine sinnlose Datenakkumulation verlangt, um mit immer mehr administrativ Beschäftigten zu kontrollieren, dass die medizinischen Leistungserbringer immer weniger medizinische Leistung erbringen. Auf diese Art und Weise wurden noch mehr finanzielle Mittel, welche dringend für medizinische Massnahmen am Patienten benötigt werden, in einen sinnlosen Papierkrieg umgeleitet. Noch mehr Bürokraten werden mit noch mehr Prämiengeldern noch enger kontrollieren wollen, dass im Gesundheitswesen noch weniger medizinisch Leistungen erbracht werden.

In Podiums-Diskussionen mit Befürwortern von Fallpauschalen kam auf die Frage, „für was wir die DRGs benötigen“, üblicherweise die Antwort: „dann wissen wir endlich, was die Entfernung eines Blinddarmes kostet“, als ein Argument, die DRG einzuführen. Die Gegenfrage musste und muss auch heute noch lauten: was haben denn unsere jetzt schon überdimensionierten Administrationen in den lezten 30, 40 Jahre getan, dass sie vor Einführung der DRG angeblich nicht wussten, was eine Blinddarmoperation kostet? Und: wissen sie es heute?

Unsere ethische Verpflichtung, dem Patienten nach bestem Wissen und Gewissen zu helfen, hätte uns verpflichtet, der Einführung der Fallpauschalen in der Schweiz einen Riegel zu schieben. Ich werfe den Befürwortern der DRG nicht vor, dass sie bewusst eine morallose Art der Medizin einführen wollten. Das war auch bei der Einführung der DRG in anderen Ländern bestimmt nicht das primäre Ziel. Verlust von Moral und Ethik im medizinischen Alltag sind aber die Konsequenz der Einführung der DRG sowie der konstanten Ausdehnung administrativer Aufgaben. Beispiel: Patienten, die nach einer Operation zügig von der mechanischen Beatmung entwöhnt werden könnten, werden weiterbeatmet, weil mit einer längeren postoperativen Beatmung mehr Geld zu verdienen ist. Wenn nicht wir Ärzte uns für unsere Patienten einsetzen, indem wir uns klar gegen solche Forderungen einer ausufernden Administration stellen – wer dann? Finden wir keine besseren Lösungen? Müssen wir jeden Unsinn übernehmen, der schon in anderen Ländern nichts gebracht hat?

Wenn die Medizin einen kompetitiven Charakter haben soll, um Geld zu sparen, muss die Qualität der medizinischen Handlung am Patienten auf dem Boden einer gesunden Konkurrenz gesteigert werden und nicht in der Produktion einer endlosen Bürokratie. Die administrative Vor- und Nachbearbeitung einer operativen Behandlung hat in den letzten Jahren grotesk zugenommen. Die Operation blieb dieselbe. Die administrative Arbeit pro Patient ist jedoch grundlos komplexer und zeitraubender geworden und immer mehr Personen, Bürokraten oder Ämter sind in die Planung einer Operation involviert, die nichts mit der Qualität der Medizin zu tun haben.

Zudem: die Einführung der Fallpauschalen ist so von statten gegangen: (1) eine gewinnorientierte, privat agierende Gruppe von Leuten hat alleine aufgrund eines parlamentarischen Beschlusses – wir sind aber keine parlamentarische Demokratie - unter Ausschluss einer adäquaten öffentlichen Diskussion am Bürger vorbei ein System eingeführt, das jeden einzelnen Bürger in diesem Lande gerade dann trifft, wenn er krank ist und Hilfe sucht. Diese Tatsache trifft mich nicht primär in meiner Funktion als Arzt. Sie trifft mich als Staatsbürger, weil diese Vorgehensweise den Glauben an eine funktionierende, direkte Demokratie aushöhlt; (2) die Einführung der DRG besass keine rechtliche Grundlage, denn der Bundesrat beschrieb im Artikel 49 des KVG, dass die Fallpauschalen „leistungsbezogen“ – und nicht Diagnose-bezogen - festgelegt werden müssen. Dann, (3) die DRG produziert den gläsernen Patienten, indem alle Patientendaten ohne jede Einschränkung über die bei den Krankenkassen angestellten Vertrauensärzten den Kassen selbst weitergegeben werden müssen, was nach dem geltenden Datenschutzgesetzt rechtswidrig ist. Was für ein Gegensatz zum heutigen Geschrei des „Datenschutzes“ bei der Einführung einer App, welche helfen soll, die SARS-CoV-2-Pandemie zu bekämpfen! (4) Hochkomplexe Patienten mit Mehrfachdiagnosen und aufwendigen Therapien sowie ältere und chronisch kranke Patienten sind im DRG-System nie korrekt abgebildet worden, weshalb dieses administrative Monster immer wieder nachgebessert werden muss, was nur noch mehr entsprechende administrative und IT-Kosten verursacht.

Verschiedene Analysen internationaler Experten vermögen keinen positiven Aspekt der Einführung der DRG entdecken. Verlierer sind Patienten und Kliniken. „Gewinner“ sind Administrationen, Bürokraten, Ökonomen, Planer und vor allem die IT-Firmen, welche ihre überteuerten Hard- und Software-Produkte zur Leistungserfassung in die Kliniken pressen, verpflichtende Schulungen, Codierkurse und bereits Codierrevisionskurse anbieten und u.a. im Rahmen von Lizenzgebühren in jeder Klinik pro Patient schamlos abkassieren. Der groteske Gegensatz zwischen masslos überteuerten Klinik-Informationssystemen wurde gerade in der SARS-CoV-2-Zeit evident: während eine Klinik ein Informationssystem für mehrere Hundert Millionen Franken einführte, fehlten auf der Abteilung gleichzeitig die notwendigen Masken – für den Patienten und die Pflegenden.»

 

Prof. Dr. med. Paul R. Vogt

Zur Reform des Schweizerischen Gesundheitswesens

Ein auf Ethik und Medizin basierendes Konzept

Die Mittelländische Zeitung, 5. Juli 2020

 

 

Notabene: die administrativen Aufwendungen ohne nachweislicher transparenter medizinischer Qualitätsförderung sowie externer Kontrolle, Audits, von Indikation und Outcome zur zukünftigen Optimierung des Leistungskataloges, resp. der Leistungsindikation z.B. von medizinischen Dienstleistungen einer «Positivliste» fliessen ja in den betriebswirtschaftlichen Miteinbezug der diesbezüglich betriebswirtschaftlich anfallenden Kosten bei den Tarifsystemen wie «TARDOC» mit ein, um so eben die Wirtschaftlichkeit von Arztpraxen und Spitälern wahren zu können.

 

2.3. Kostspieliger administrativer Aufwand zur Leistungssteuerung ohne medizinischem Mehrnutzen für Patient*Innen sowie Prämien- und Steuerzahler*Innen 

Wie stark sich die Anzahl der kostensteigernden Leistungsverwalter im Vergleich zu den Leistungserbringern in den Gesundheitssystemen dank dem jeweiligen politisch explizit geförderten Umbau ehemaliger medizinischer Krankenversorgungssysteme in regelrechte profitoptimierende neoliberale Gesundheitssysteme veränderte, zeigt eine entsprechende amerikanische Statistik zu den Jahren 1970 bis 2009 sehr eindrücklich und äusserst nachdenklich stimmend auf: