AT: Wenn Nerven schmerzen: Neuropathien erfolgreich managen

DMZ –  GESUNDHEIT / WISSEN ¦ Markus Golla ¦   

Neuropathischer Schmerz ist meist komplex und daher oftmals eine diagnostische und therapeutische Herausforderung. Bei der heurigen Jahrestagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG) wurde diesem Thema daher viel Platz im wissenschaftlichen Programm eingeräumt. Auch im Rahmen des Symposiums des Schmerzspezialisten Grünenthal wurde das Management des schwer behandelbaren Nervenschmerzes diskutiert und die topische Therapie mittels Capsaicin 179 mg-Pflaster als effektiver und gut verträglicher Behandlungsansatz besprochen. Führende Schmerzmediziner sehen die Applikation des Wirkstoffes, der unter anderem auch in der Chilipflanze vorkommt, als Mittel der Wahl bei lokalen peripheren neuropathischen Schmerzen. Der aktuelle Beleg der innovativen und zugleich bewährten Therapieoption: Die Entdeckung des Capsaicin-Rezeptors wurde eben erst mit dem Medizin-Nobelpreis gewürdigt.

Bis zu zehn Prozent der europäischen Bevölkerung leiden unter neuropathischen Schmerzen, die Folge einer Fehlfunktionen, Läsion oder Entzündung von Nervenstrukturen im peripheren und/oder zentralen Nervensystem sind.1 Die Diagnose und die Behandlung dieser Art von chronischen Schmerzen sind herausfordernd, Schmerzspezialisten rar. Dadurch werden diese äußerst belastenden Schmerzen häufig spät erkannt und behandelt. Je früher jedoch mit einer adäquaten Therapie begonnen wird, desto größer ist die Aussicht auf Erfolg, so der Tenor der Experten im Rahmen des diesjährigen ÖSG-Kongresses.

Für das optimale Management des neuropathischen Schmerzes brauche es eine präzise Diagnostik, die Definition der Behandlungsziele, die Kombination von medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapieverfahren und eine vernünftige Evaluierungsstrategie, so die einleitenden Worte von Oberärztin Dr. Gabriele Grögl-Aringer, Leiterin der Schmerzambulanz am Krankenhaus Rudolfstiftung in Wien zum Symposium „Management peripherer neuropathischer Schmerzen“.

Korrekte Diagnose ebnet Weg zur treffsicheren Therapie

Oftmals ist die Therapie des Nervenschmerzes von Versuch und Irrtum geprägt. Das Ergebnis sind unzureichend gelinderte – und mitunter chronifizierte – Schmerzen, entmutigte Patienten und frustrierte Behandler. „Die zugrunde liegenden Mechanismen neuropathischer Schmerzen unterscheiden sich wesentlich von denen anderer Schmerzformen“, klärt Dr. Waltraud Stromer, Oberärztin an der Abteilung für Anästhesiologie und allgemeine Intensivmedizin am Landesklinikum Horn sowie Präsidentin der Österreichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG) auf. Primär geht es also darum herauszufinden, ob es sich um einen nozizeptiven oder um einen neuropathischen Schmerz handelt. „Geht man richtig vor, weiß man sehr rasch, um welche Schmerzart es sich handelt“, sagt die erfahrene Schmerzmedizinerin. Nervenschmerzen werden als einschießend, elektrisierend, brennend, kribbelnd oder bohrend beschrieben. Berührung ist oft sehr unangenehm, Parästhesien und Dysästhesien kommen häufig vor. „Screeningfragebögen wie der PainDETECT oder der DN4-Fragebogen sind sehr gute Hilfsmittel, Symptome qualitativ und quantitativ zu erfassen. Sie helfen auch zu evaluieren, ob wir es mit einem zentralen, einem peripheren diffusen oder einem peripher lokalisierten neuropathischen Schmerz zu tun haben.“ Ob eine Allodynie oder eine Hyperalgesie vorliegt, lässt sich durch sensorische Untersuchungen feststellen. Die Klinik hat einen deutlich höheren Stellenwert als die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit, die zusätzlich zur Diagnosestellung zum Einsatz kommen kann. So gibt es Fasersysteme, wie die unmyelinisierten C-Fasern, deren Läsion beziehungsweise Dysfunktion ebenso die Ursache einer Polyneuropathie sein kann, wie zum Beispiel bei Diabetes mellitus, die jedoch mit diesem Messverfahren nicht erfasst werden.

Capsaicin als First-Line-Therapie?

Der häufigste Nervenschmerz ist der periphere neuropathische Schmerz. Ist das schmerzende Areal nicht größer als ein A4-Blatt, gilt er als lokalisiert. „Lokale Schmerzen können auch lokal behandelt werden“, so Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc., Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Klinikum Klagenfurt. Topische Therapien mit den Wirkstoffen Lidocain oder Capsaicin sind in den Guidelines als Therapie zweiter Wahl eingestuft. Laut den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie2 und dem Consensus Statement österreichischer Experten3 sind diese Therapien wie das kutane Pflaster mit dem Wirkstoff Capsaicin 179 mg (Qutenza®) bei lokalisierten neuropathischen Schmerzen auch für den primären Einsatz zu erwägen. „Die großen Vorteile von topischem Capsaicin sind, dass mit einer eine Applikation für eine Zeitspanne von etwa drei Monaten eine deutliche Besserung erreicht werden kann und Nebenwirkungen sich großteils auf die Applikationsstelle beschränken. Vor allem für ältere Patienten mit einer Polymedikation (ab fünf Medikamenten), das sind immerhin 70 Prozent aller alten Menschen, oder eingeschränkter Nierenfunktion ist die gute Verträglichkeit des lokalen Schmerzmittels besonders günstig.“

Die wiederholte Anwendung ist kein Problem, denn es gibt keine Toleranzentwicklung. Likar: „Wirkt das Capsaicin-Pflaster einmal, ist es auch weiterhin ohne Wirkungsverlust effektiv. Sollte die Schmerzlinderung hingegen nicht so zufriedenstellend sein, kann man getrost einen zweiten Versuch wagen. Erfahrungen der letzten Jahre lassen den Schluss zu, dass ein Teil der Patienten, die initial nur unzureichend auf den ersten Therapieversuch mit dem Capsaicin-Pflaster ansprechen, von einer zweiten Behandlung stärker profitieren können.“4Auch ein Umstieg von Lidocain auf Capsaicin ist laut Likar eine Option.

Nobelpreis und überzeugende Studienlage

Die Entdeckung des Capsaicin-Rezeptors TRPV1 wurde eben mit dem Medizin-Nobelpreis ausgezeichnet. Der Schmerzrezeptor TRPV1 ist ein Ionenkanal in den Nervenzellen, der sich bei Hitze öffnet. Der Wirkstoff Capsaicin kann so in die Epidermis eindringen und dort reversibel die Schmerzfasern desensibilisieren. Sensorische Funktionen bleiben im Regelfall unbeeinflusst. Das bedeutet, die Patienten haben eine signifikante Schmerzreduktion, spüren jedoch nach wie vor Berührung. Die therapeutische Anwendung des Wirkstoffs ist also sowohl innovativ als auch seit Jahren in der Behandlung peripherer neuropathischer Schmerzen verschiedener Ätiologien bewährt. Das zeigen die klinischen Erfahrungen sowie die Ergebnisse zahlreicher Studien mit höchstem Evidenzgrad.

Die wichtigste Aussage der prospektiven, nicht-interventionellen QUEPP-Studie5 bei mehr als 1.000 Patienten ist, dass die beste analgetische Wirkung bei frühem Einsatz des Pflasters erzielt werden kann. Das heißt, je früher behandelt wird, desto größer die Effektivität der Therapie. Likar dazu: „Ganz wichtig ist: Capsaicin ist nicht die letzte Möglichkeit, sondern sollte bei lokalen peripheren neuropathischen Schmerzen schon zu Beginn eingesetzt werden.“ Ein frühzeitiger Therapiebeginn ist also der Schlüssel für ein erfolgreiches Management von Nervenschmerzen. Schließlich geht es darum, eine Chronifizierung zu vermeiden. Schmerzen können mit zunehmender Dauer irreversibel werden.

Die Wirksamkeit und Sicherheit des Capsaicin-Pflasters bei Patienten mit schmerzhafter diabetischer Neuropathie wurde unter anderem in der PACE-Studie6 und in der STEP-Studie7untersucht. Die PACE-Studie zeigte, dass auch bei wiederholter Capsaicin-Behandlung (bis zu 7 Anwendungen im Abstand von mindestens 8 Wochen über 12 Monate zusätzlich zur Standardbehandlung) die lokalen Nebenwirkungen nicht zunehmen. In der STEP-Studie konnte eine gute Schmerzreduktion zwischen den Wochen 2 bis 8 erzielt werden. Die Responderrate (mindestens 30%ige Schmerzreduktion) betrug 40 Prozent. „Diese Responderrate ist ein sehr gutes Ergebnis“, kommentiert Likar. In der ELEVATE-Studie8 wurden die Wirksamkeit und Sicherheit der Therapien mit Pregabalin und topischem Capsaicin verglichen. Unter Capsaicin zeigte sich eine mit Pregabalin vergleichbare Wirksamkeit bei wesentlich schnellerem Wirkeintritt und lediglich lokalen Nebenwirkungen.

Die Empfehlung als Fazit: Das kutane Pflaster mit dem Wirkstoff Capsaicin 179 mg kann zur Therapie peripherer neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache eingesetzt werden. Die gute Studienlage führte zur Einstufung der topischen Therapie mit Capsaicin als Mittel der zweiten Wahl in der neuen S2k-Leitlinie zur Behandlung neuropathischer Schmerzen. Der Effekt ist bei guter Verträglichkeit vergleichbar mit dem etablierter oraler Medikamente. Bei lokalen, lokalisierbaren Neuropathien ist auch ein primärer Beginn mit topischem Capsaicin zu erwägen.

Literatur:

1 van Hecke et al. Neuropathic pain in the general population: a systematic review of epidemiological studies. Pain. 2014 Apr;155(4):654-662.

2 Schlereth T. et al., Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen, S2k-Leitlinie für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 2019, S.91, Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.)

3 Chronische periphere neuropathische Schmerzen: Diagnose und Therapie in der Praxis. Schmerznachrichten 1d/2020

4 Freynhagen et al Progressive Response to Repeat Application of Capsaicin 179 mg (8% w/w) Cutaneous Patch in Peripheral Neuropathic Pain: Comprehensive New Analysis and Clinical Implications. Pain Medicine 2021

5 Maihöfner CG et al. Treatment of peripheral neuropathic pain by topical capsaicin: Impact of pre-existing pain in the QUEPP-study. Eur J Pain. 2014 May;18(5):671-9.

6 Vinik, Aaron I et al. “Capsaicin 8% patch repeat treatment plus standard of care (SOC) versus SOC alone in painful diabetic peripheral neuropathy: arandomised, 52-week, openlabel,safety study.” BMC neurology vol. 16,1 251. 6 Dec. 2016, doi:10.1186/s12883-016-0752-7

7 Simpson, David M et al. “Capsaicin 8% Patch in Painful Diabetic Peripheral Neuropathy: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study.” The journal of pain vol. 18,1 (2017): 42-53. doi:10.1016/j.jpain.2016.09.008

8 Haanpää M et al. Capsaicin 8% patch versus oral pregabalin in patients with peripheral neuropathic pain. Eur J Pain. 2016 Feb;20(2):316-28. doi: 10.1002/ejp.731.

Quelle: Symposium „Management peripherer neuropathischer Schmerzen“, 24.September 2021, mit freundlicher Unterstützung von Grünenthal